【正海-妙术视界】| 王国良教授：内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术策略与技巧

今天为大家分享的是《正海-妙术视界》第十一期，由广州军区广州总医院神经外科主任王国良教授带来的《内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术策略与技巧》PPT和手术视频。长按并识别二维码或点击左下方“阅读原文”，即可在线观看手术视频。

王国良教授：内侧型蝶骨嵴脑膜瘤显微手术策略技巧

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【正海-妙术视界】相关回顾

作者简介

王国良 教授

广州军区广州总医院神经外科主任

王国良，教授、主任医师，现任广州军区广州总医院神经外科/全军神经外科中心主任，全军神经外科专业常委，广州军区神经外科专业副主委，中国抗癌协会神经肿瘤专业委员，中华医学会神经肿瘤专业委员，广州抗癌协会神经肿瘤专业主委，广东省神经外科医师协会副主委，《中国微侵袭神经外科杂志》编委等。1984年毕业于第二军医大学，先后在长征医院、海军总医院、天坛医院等神经外科学习。参加援非医疗一年，荣获二等功一次。在中华神经外科杂志、中华创伤杂志、Chin Med J、Mol Med Rep、中国微侵袭神经外科杂志、广东医学等杂志上发表论文60余篇。主编专著两部（脑系科危重急症救治手册、癫痫诊治指南）获军队和广东省科技叁等奖各一项。任全从事神经外科30余年，具有十分丰富的临床工作经验，对各种疑难、复杂病例有独到的临床处理能力；熟练掌握各型颅脑损伤的综合救治；熟练掌握各部位颅内肿瘤、脊髓肿瘤、前循环脑动脉瘤和脑动静脉畸形的显微手术，尤其擅长于颅底肿瘤（鞍区、后颅窝肿瘤等）的显微手术。是我国较早开展锁孔微创手术、神经导航手术和术中唤醒手术的专家之一，2016年1月在国内较早开展了监护麻醉下全程清醒开颅脑功能区病变切除技术，使病人的病变切除更彻底、功能保留更完好。

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤手术相关背景

蝶骨嵴脑膜瘤约占所有颅内脑膜瘤的20%左右。最早将其分为内侧型、中1/3型和外侧型三类，现已简化为内侧型和外侧型两类。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤手术难度和风险均较大，其主要原因为该部位肿瘤极易侵及视神经、前循环动脉（颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其分支）、海绵窦等。但随着显微神经外科技术的进步和发展，目前对该部位脑膜瘤的手术已取得了较好的临床效果。

为更好地掌握内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的大小、形态及其与对周围重要神经、血管的侵袭程度，术前详细的神经影像学检查对术前整体评估至关重要。将CT、CTA（含肿瘤组织、颅骨与血管的三维重建）、MRI、MRA等检查资料结合起来进行综合判断，充分了解肿瘤周围的解剖结构、血供特点、重要神经血管关系等。DSA检查可明确肿瘤供血及周围血管移位情况，由于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的血液供应主要来自颈内动脉系统，故术前栓塞较为困难，若存在颈外动脉参与供血时，则可考虑行术前栓塞。目前，3D打印的出现使术者能够在3D打印模型上详细了解肿瘤的具体部位、大小、形态，肿瘤与其周围血管、神经、颅底等的相互关系，对指导手术入路、手术策略等具有极其重要的意义。

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤手术入路的选择主要根据肿瘤的附着点、生长方向、是否包裹ICA及其分支、与视神经的关系以及有无侵袭海绵窦等情况来决定。无论选择何种手术入路，需满足以下条件：①从骨窗到蝶骨嵴内侧的距离最短；②便于增加手术操作空间；③便于首先处理肿瘤基底，早期阻断来自颅底的血供可避免术中失血过多；④不需要过多牵拉脑组织即可在显微镜下充分地暴露肿瘤及其周围的血管及神经。术前详细的神经影像学检查，特别是3D打印模型，可提供足够的信息。常用的手术入路有翼点人路、额下入路、经额颞眶颧入路等。绝大多数内侧型蝶骨嵴脑膜瘤均可采用经典的翼点入路或扩大翼点入路进行手术切除，术中根据肿瘤的位置变化调整手术显微镜的方向或旋转手术床等可获得满意的显露。

由于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤位置深在，手术空间狭小，因此，术中充分降低颅内压是手术的关键，包括麻醉的配合（适当降低气道阻力、呼吸末CO2分压、中心静脉压）、甘露醇的使用、术中脑池的解剖开放以释放脑脊液，必要时可在麻醉后行腰大池置管引流脑脊液。肿瘤切除时的处理原则是首先电凝离断肿瘤基底部的附着点，这样可最大程度的减少血供，以减少术中出血。瘤内可行边电凝边分块切除，待肿瘤体积明显减少后再处理周围包膜，切忌大块或整块切除肿瘤。术中务必仔细辨认肿瘤的供血血管和正常血管，确认为肿瘤供血血管后方可电凝切断，并尽量靠近肿瘤侧处理，保留并分离口径较大的血管，以防损伤颈内动脉分支。若颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉等被肿瘤组织包裹时，应循肿瘤与脑血管之间的蛛网膜界面进行分离、切除；若肿瘤组织与上述血管及其分支之间没有蛛网膜界面，则肿瘤全切极其困难。在分离、切除过程中，可先在肿瘤的后内侧或外侧裂的远端找到大脑中动脉，由远端逐渐向近端追踪并分离，认清血管结构后再分块切除肿瘤，也可先在鞍上池区解剖出ICA近端，再仔细向远端解剖分离，认清血管结构后分块切除肿瘤。若肿瘤质地较硬，千万不能强行分离，以免造成血管壁的损伤或血管破裂而严重后果。若肿瘤仅侵袭海绵窦外侧壁，可用剥离子将肿瘤仔细分离以确保海绵窦壁的完整；若肿瘤已侵入海绵窦内，强行全切除极有可能会导致海绵窦内颅神经的损伤而出现功能障碍，残留海绵窦内的少许肿瘤日后行立体定向放射外科治疗可获得较好的控制。

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